Plano de saúde deve arcar com cirurgia plástica?
Veja como solicitar ao convênio
A cirurgia plástica é o sonho de muitas pessoas atualmente. O Brasil é o segundo país do mundo em quantidade de cirurgias plásticas, com mais de 1,46 milhão de procedimentos estéticos realizados, perdendo apenas para os Estados Unidos. O que muita gente não sabe é que, para alguns casos, o plano de saúde pode realizar a cirurgia plástica sem custos.
É importante entender a obrigação do plano de saúde para concluir se o convênio tem a obrigação de cobrir a cirurgia plástica ou não.
De acordo com as orientações do órgão público que regula os planos de saúde, a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), o convênio deve cobrir as cirurgias plásticas reparadoras e também todos os materiais necessários para a sua realização.
O que é cirurgia plástica reparadora?
São as chamadas intervenções reparadoras as que normalmente envolvem outro processo cirúrgico que já foi realizado, como a cirurgia bariátrica ou mastectomia.
As cirurgias plásticas que são obrigatoriamente cobertas pelo plano de saúde são:
- Retirada de excesso de pele
A cirurgia de retirada de excesso de pele destina-se a pacientes que passaram pelo procedimento de redução do estômago (bariátrica ou gastroplastia), o qual é realizado para tratar a obesidade mórbida, considerada uma doença.
Deste modo, a cirurgia reparadora para retirada de pele é entendida como continuidade do tratamento para obesidade mórbida e deve ser integralmente paga pelo plano de saúde.
Isto porque, o excedente de pele compromete a saúde e o dia a dia do paciente — pode causar infecções e afetar o estado emocional.
Também é importante estabelecer que não há limite para a realização de plásticas reparadoras ou áreas corporais específicas: se houver indicação médica fundamentada, o procedimento deve ser custeado pelo plano sem qualquer ônus ao paciente.
Outra cirurgia plástica inclusa na cobertura obrigatória é a de reconstrução da mama para mulheres que fizeram mastectomia. A lei prevê a cobertura para beneficiárias com diagnóstico de câncer de mama, lesões traumáticas e tumores em geral.
Isto se aplica, inclusive, à mastoplastia na mama oposta após reconstrução da contralateral, em casos de lesões traumáticas e tumores. Ela pode ser feita apenas em uma mama, caso a outra esteja saudável.
Nesta situação, o procedimento também está relacionado a uma questão de saúde física e emocional (câncer de mama, depressão, inclusão na sociedade etc).
Caso o tamanho das mamas esteja afetando a saúde do paciente, ele tem direito à cirurgia plástica de redução, chamada pelos médicos de hipertrofia mamária.
Vale lembrar que o peso das mamas em excesso pode levar a problemas na coluna e na postura em determinadas situações.
Embora, nestes casos, a cirurgia plástica tenha um sentido mais estético, a intervenção visa reparar as consequências de um problema de saúde que, aliás, pode afetar o bem-estar emocional do paciente. Logo, o plano é obrigado a oferecer o procedimento corretivo.
A própria blefaroplastia, terceira cirurgia plástica mais procurada no país, também pode ter uma indicação clínica. Isto ocorre quando a pálpebra está tão caída que interfere seriamente na visão, causando riscos para o beneficiário.
Para este caso, também é obrigatória uma avaliação médica indicando que o procedimento não terá cunho estético, mas visa restabelecer a visão do paciente ou então evitar problemas de visão futuros.
A cobertura de cirurgia plástica é obrigatória também no caso de órteses, próteses e seus apêndices associados à prática cirúrgica.
Vale lembrar que a determinação é válida nos planos com cobertura para internação hospitalar, desde que o propósito não seja somente estético.
Os planos de saúde são obrigados a cobrir cirurgias estéticas?
Como regra, os planos de saúde não são obrigados a cobrir cirurgia plástica estética, pois extrapola os limites do contrato e não dependem de recomendação médica. É dizer que, qualquer pessoa que tenha o desejo de realizar uma cirurgia plástica, poderá fazer – e arcar com os custos correspondentes.
A cirurgia estética não visa tratar um problema de saúde, mas tão-somente trazer maior conforto aquele que decide realiza-la, de acordo com determinados padrões de beleza.
Apesar de haver algumas regras em comum entre todos os convênios, é possível que cada um apresente benefícios extras, que podem mudar com o passar do tempo.
Neste caso, o cliente precisa conhecer muito bem o plano de saúde antes de fazer a contratação. Converse com o corretor especializado, explique a ele seus desejos e suas necessidades e, principalmente, leia todas as cláusulas do contrato para não ter surpresas desagradáveis mais tarde.
Quando o convênio promete a cobertura de cirurgias plásticas, tenha certeza de que essa obrigação estará clara no contrato.
Cirurgia de correção de problemas de visão
A Resolução 167 da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) estabelece que os planos de saúde devem cobrir cirurgia refrativa para hipermetropia (dificuldade de enxergar de perto) até 6 graus, miopia (dificuldade de enxergar de longe) a partir de 5 graus, associada ou não ao astigmatismo (deformidade da córnea que dificulta a visão de perto e longe).
As operadoras de planos de saúde argumentam que cirurgias para índices abaixo desse grau tem finalidade meramente estética e não haveria cobertura.
De qualquer forma, mesmo que o grau seja inferior, é possível pleitear a cobertura da cirurgia, desde que fique determinado que a finalidade não é meramente estética.
Mesmo que o contrato exclua esse tipo de cobertura, você pode demonstrar que a cirurgia não tem finalidade meramente estética e, eventualmente, questionar a validade desta cláusula, que pode ser considerada abusiva.
Como solicitar a cobertura da cirurgia reparadora ao plano de saúde.
A primeira etapa para conseguir a cobertura para cirurgia reparadora pelo plano de saúde é conversar com seu médico.
Você precisará entender se seu caso se enquadra em uma cirurgia reparadora e, a partir daí, o médico fornece um relatório ou laudo explicitando os motivos para a realização do procedimento e descreve exatamente quais procedimentos devem ser realizados.
Com o relatório médico em mãos, envie ao seu plano de saúde pelo aplicativo ou então por e-mail. Se não tiver acesso a estes meios, também é possível fazer o protocolo do pedido em uma das unidades de atendimento do plano.
Depois da análise, o plano de saúde poderá:
- Autorizar a realização das plásticas reparadoras solicitadas pelo seu médico;
- Determinar uma Junta Médica para confirmar se o laudo médico corresponde aos procedimentos necessários;
- Negar a realização dos procedimentos, justificando os motivos para tanto.
Vale lembrar que se o médico escolhido para realizar os procedimentos for credenciado, você não deverá pagar nenhum valor extra, pois os honorários médicos são responsabilidade do plano de saúde. Por outro lado, se o médico não pertencer a rede credenciada do seu convênio, a operadora pagará apenas o valor previsto em contrato, a título de reembolso.
Caso o plano de saúde negue cobertura a cirurgia reparadora, você deve solicitar esta negativa por escrito, pois é a forma de demonstrar que informou o convênio sobre a necessidade do procedimento.
Depois disto, veja quais são os motivos que levaram a negativa. Os motivos mais comuns são falta de cobertura no contrato ou procedimento não previsto no Rol da ANS.
Para estes casos, tenha em mente que se o contrato prevê cobertura para a doença, o tratamento com a cirurgia reparadora é complementar e, portanto, também deve ser coberto. Com relação ao rol de procedimentos da ANS, a sua lista é exemplificativa, ou seja, não contempla todos os procedimentos que devem ser custeados pelos convênios.
Para tentar reverter a negativa, você pode seguir os seguintes passos:
- Registrar reclamação no SAC e Ouvidoria do plano de saúde;
- Registrar reclamação na ANS, órgãos responsável por fiscalizar os planos de saúde.
A empresa deverá fornecer uma resposta e reanálise ao caso. Guarde todos os números de protocolo e documentos que comprovem as solicitações ao plano de saúde.
Se a negativa for mantida, você pode recorrer à justiça. Consulte um advogado especialista em planos de saúde e o juiz irá avaliar o seu caso, observando os documentos apresentados e a justificativa do plano de saúde para não realizar o procedimento. Com base nesta análise, o juiz pode conceder uma liminar para a realização dos procedimentos cirúrgicos com cobertura pelo convênio.
Cirurgia plástica pelo SUS
O SUS (Sistema Único de Saúde) oferece de modo gratuito 4 cirurgias plásticas. São elas:
- Reconstrução das mamas depois de remoção do seio por câncer
- Crianças com lábio leporino
- Queimaduras que levaram a deformações
- Abdominoplastia para remoção de pele após cirurgia bariátrica
Além das cirurgias plásticas indicadas acima, é possível que, dependendo do caso, o SUS realize outros procedimentos cirúrgicos se houver indicação expressa de médico. Porém, lembre-se que o processo pode ser demorado, pois na maioria dos casos não é considerado procedimento de urgência.
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